2020年5月12日23时50分左右，宜昌欣捷电缆材料有限公司一工人在设备检修作业时发生触电事故，造成一人死亡。

　　依照《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）以及《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（鄂省政府令第354号）的规定，区人民政府成立了由区应急管理局局长周心波任组长，区应急管理局、区纪委监委、猇亭公安分局、区总工会、区人社局、虎牙街道办事处等有关部门相关人员为成员的宜昌欣捷电缆材料有限公司“5·12”一般触电事故调查组，开展事故调查工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，组织专家通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故单位情况

　　宜昌欣捷电缆材料有限公司（以下简称欣捷电缆），成立于2015年5月22日，法定代表人李超，企业类型为其他有限责任公司，注册资本462.63万元人民币，统一社会信用代码91420500343480018F，注册地址：宜昌市猇亭区先锋路23号，经营范围：电缆辅助材料生产、销售。该公司未履行安全设施“三同时”手续，生产产品为电缆用填充绳,共有员工6人，分早晚两班生产（每班3人），公司未设置安全管理机构，安全管理由法定代表人李超负责。

　　（二）事故相关个人情况

　　袁*海，男，54岁，身份证号：422721********1954，湖北省宜昌市夷陵区鸦鹊岭镇人，欣捷电缆普工。

　　董*忠，男，50岁，身份证号：422721********207X，湖北省宜昌市夷陵区鸦鹊岭镇人，欣捷电缆普工。

　　（三）工艺描述

　　电缆用填充绳生产原料为聚丙烯，聚丙烯通过给料机送入挤出机，经挤出机加热成为熔体，熔体进入挤出机机尾经过滤网过滤除去杂质，然后进入挤出机尾端模具，经过膜口形成膜片，膜片进冷却水箱冷却后，通过拉膜机提拉，上开网机产出电缆用填充绳。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故经过

　　2020年5月12日19时30分，袁朝海、董光忠、严沉舟等三人开始上班，按照日常安排，董光忠负责挤出机、拉膜机操作，袁朝海负责下料，严沉舟负责成品包装。22时25分，挤出机滤网堵塞，董光忠停下挤出机和拉膜机，在没有断电的情况下独自进行滤网更换作业，在作业过程中身体接触到意外带电的拉膜机致触电。22时27分，邻近下料岗位操作工袁朝海发现董光忠背靠拉膜机金属构架，手扶冷却水箱边缘倒在冷却水箱上。

　　（二）事故救援与应急处置情况

　　事故发生后，严沉舟将设备断电后与袁朝海将董光忠抬至水箱旁空地，袁朝海电话向欣捷电缆法定代表人李超报告，李超随即赶到现场对董光忠进行心肺复苏和人工呼吸，并打电话向120求助，向110报警，同时向猇亭区虎牙街道办事处（以下简称虎牙街办）值班室报告了事故信息。22时40分，宜昌市第五人民医院医护人员赶到现场进行急救。23时，医护人员宣布董光忠抢救无效死亡。22时50分，虎牙街办向猇亭区政府、区应急管理局报告了事故信息，猇亭区政府、区应急管理局随即分别向上级政府、相关部门上报了事故信息。

　　（三）人员伤亡及直接经济损失

　　事故造成1人死亡。事故造成的直接经济损失共计105万元。

　　三、事故原因分析和性质认定

　　（一）直接原因

　　拉膜机电机进线口电缆（220V）绝缘层破损，裸露的金属导线搭接在电机接线盒上致拉膜机带电，董光忠更换滤网时身体接触拉膜机致触电，是董光忠死亡的直接原因。

　　（二）管理原因

　　1.员工违章操作。董光忠安全意识淡薄，未按照企业操作规程关于先断电后换滤网的规定作业，在更换挤出机滤网时未断电。

　　2.电气设备未设置安全设施。该公司未进行安全条件分析论证和安全设施设计，导致拉膜机等电气设备未设计未安装漏电保护装置，未进行保护接地（零），供电电缆未穿管保护，导致电缆破损漏电。

　　3.安全隐患排查制度不落实。未开展安全隐患排查，导致拉膜机等电气设备未安装漏电保护装置、未进行保护接地（零）、拉膜机电机线路破损等安全隐患未能及时发现并整改。

　　4.安全教育培训未开展。未对员工进行安全生产教育和培训（经查实无记录），员工安全意识差。

　　5.特殊作业管理不到位。电工作业属特殊作业，该公司没有配备具有电工作业资格的电工，也没有明确管理电气设备的专职人员。

　　（三）事故性质认定

　　经调查认定：宜昌欣捷电缆材料有限公司“5·12”触电事故是一起一般生产安全责任事故。

　　四、有关部门履行职责的情况

　　根据《猇亭区安委会办公室关于进一步明确各街办各部门安全生产监管企业范围的通知》（宜猇安办发〔2020〕1号），欣捷电缆属于虎牙街办监管企业。经查，虎牙街办对该企业的安全生产工作基本履行了属地监管职责。

　　五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

　　（一）建议免于处罚的个人

　　董光忠，安全意识淡薄，未按照企业先断电后换滤网的规定作业，在更换挤出机滤网时未断电，对事故的发生负有直接责任，鉴于在本事故中已死亡，免于追究责任。

　　（二）建议给予行政处罚的单位和个人

　　欣捷电缆，电气设备未设置安全设施，安全隐患排查制度不落实，安全教育培训未开展，特殊作业管理不到位，对事故发生负有主要责任，建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》给予行政处罚。

　　李超，欣捷电缆法定代表人，对欣捷电缆电气设备未设置安全设施，安全隐患排查制度不落实，安全教育培训未开展，特殊作业管理不到位负有责任，未依法履行生产经营单位主要负责人职责，导致生产安全事故发生，对事故发生负有主要领导责任，建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》给予行政处罚。

　　六、事故防范措施建议

　　（一）强化安全红线意识，树牢安全发展理念。相关部门要按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的原则，坚决落实管行业必须管安全、管业务必须管安全和属地管理要求，切实履行安全生产领导责任、监管责任，以更加坚决的态度、更加务实的作风、更加有力的措施，进一步加强安全监管执法，督促相关单位依法落实安全生产主体责任，确保安全生产形势稳定可控。

　　（二）严格坚守法律底线，压实企业主体责任。各类生产经营单位要进一步强化法律意识，认真落实安全生产主体责任，建立健全安全生产管理制度，自觉规范生产行为，自主抓好安全生产工作。要切实增强安全生产责任意识，依法履行建设项目安全设施“三同时”手续，建立健全各项规章制度、操作规程，做好安全教育培训，切实履行特殊作业审批制度，严禁违章指挥、违规操作。

　　（三）强化安全监督检查，打击非法违法行为。要严格落实安全监管责任，对安全设施不全、无特殊作业管理制度、安全教育培训不落实等各类非法违法行为，要严格落实“四个一律”的措施，依法进行打击；对发现的重大事故隐患，必须责令相关责任单位按照隐患整改责任、措施、资金、时限、预案“五落实”的要求迅速进行整改，有效防范隐患酿成事故，凡是隐患整改不到位的，一律依法严惩。

　　（四）深刻吸取事故教训，补齐安全生产短板。各类生产经营单位要对厂区所有电气设备和线路开展一次专项检查，重点检查厂内线路是否按国家标准进行铺设，配电系统是否装设漏电保护装置，所有移动设备和临时用电是否装设漏电保护器等，严格规范用电作业管理，必须聘请具有相关资质的人员从事用电作业，电气设备检维修作业应穿戴符合国家标准的绝缘工作鞋，使用绝缘防护垫，严禁无防护作业。要定期进行安全生产检查，开展风险评估和隐患排查治理活动，消除现场安全隐患，杜绝“三违”作业。